Semnele clinice și manifestările bolilor reumatice

CE ESTE REUMATOLOGIA?

Reumatologia este o ramură a medicinei interne, o disciplină care se ocupă cu studiul şi tratamentul bolilor sistemului osteoarticular acute sau cronice de cauze diverse, afecţiuni însotite de durere, tumefacţie şi impotenţă funcţională, afectând de obicei articulaţiile. Cuvântul reumatism derivă de la cuvantul grec ,,rheuma’’ – ,,curgere’’. Bolile reumatice se caracterizează prin leziuni inflamatoare sau degenerative ale ţesuturilor conjunctive articulare sau periarticulare. Aceste boli au etiologie variată şi evoluţie cronică.

Structurile sau componentele sistemului articulaţiei singulare sunt: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (denumite componenta rigidă articulară), articulaţia sinovială, muşchiul, receptorul senzitiv şi neuronul. Ca urmare, din punct de vedere clinic şi terapeutic, bolile reumatice pot include afectări ale acestor structuri dar se deosebesc de manifestările pseudoreumatice ale altor boli care pot afecta articulaţia.

Stabilirea unui diagnostic precoce şi corect precum şi instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii reumatismale, evitarea complicaţiilor şi a sechelelor invalidante, infirmitatea prematură a bolnavului. Un rol determinant în diagnosticarea unei boli reumatice, alături de examenul aparatului locomotor, îl are examenul clinic complet al celorlalte aparate şi sisteme, integrând astfel suferinţa reumatică în contextul clinic general.

SEMIOLOGIA ARTICULAŢIILOR

 

Semiologia reprezintă interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cât mai corect şi mai repede. Semiologia se foloseşte de termeni ca: simptome, semne, sindroame, la care se adaugă investigaţiile paraclinice care sunt ţintite pentru susţinerea diagnosticului.

Simptomele au un caracter subiectiv, fiind relatâte de bolnav, sunt variabile de la caz la caz, după modul de percepţie şi nu întotdeauna au o traducere obiectivă (tumefacţie, redoare articulară etc.).

Semnele sunt manifestări obiective produse de boală, observate de pacient şi evaluate de medic sau terapeut prin propriile simţuri (edem, căldură locală, cracmente, măsurători de lungimi şi circumferinţe).

Sindromul reprezintă un grup de simptome şi semne, care exprimă o stare patologică, care au mecanism fiziopatologic comun, permit prin însumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaţiile complementare paraclinice cât mai posibil ţintite. Concluzia care rezultă din analiza simptomelor, semnelor şi confirmarea prin analize ne îndrumă spre un diagnostic care poate fi şi un sindrom.

Patologia articulară netraumatică este cunoscută clinic ca boală reumatismală, etiologia fiind foarte vastă (infecţii, colagenoze, boli endocrine, digestive, neurologice, dermatologice, degenerative). Diagnosticul bolilor reumatismale se bazează pe anamneză, examen clinic (inspecţie, palpare), evaluare funcţională (analitică – testing articular şi muscular, şi globală – scale şi indici specifici articulari sau în funcţie de tipul bolii), explorări paraclinice (de laborator şi imagistice).

Sindromul inflamator este reprezentat de totalitatea perturbărilor biologice ce traduc prezenţa unei inflamaţii în organism. Semnele şi simptomele prezente în patologia reumatismală sunt:

• durerea (dolor) este o acuză subiectivă; importantă este localizarea, iradierea, caracterul durerii, prezenţa să în repaus sau nu, influenţarea sau nu de medicaţie,
• tumefacţia (tumor) este mărirea de volum a articulaţiei (edem),
• senzaţia de căldură locală (calor) este o senzaţie resimţită de pacient sau decelată clinic la palpare,
• roşeaţa tegumentelor supraiacente (rubror),
• impotenţa funcţională (functiolesa) este efectul celor menţionate anterior.

După numărul de articulaţii implicate, afectarea reumatismală poate fi de tip:

• monoartrită (artrită infecţioasă, artroză)
• oligoartrită (artrita reactivă)
• poliartrită (poliartrita reumatoidă PR, poliartroze)

 

SEMNE ŞI SIMPTOME IMPORTANTE ÎN BOLILE REUMATICE

1. Durerea

Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care îmbracă aspecte diferite ca loc de apariţie, intensitate, caractere şi evoluţie. Mecanismul fiziopatologic al durerii în afecţiunile aparatului locomotor este complex şi în mare parte necunoscut.

Caracterele durerii reumatismale:

• este cel mai frecvent simptom întâlnit în patologia reumatismală,
• este un simptom complex ce include componente elementare afectivo-emoţionale şi motivaţionale rezultate din experienţa individuală,
• în cadrul evaluării ei se menţionează : localizarea; iradierea; condiţiile de apariţie (factorul declanşator – mişcarea perulungită, ortostatismul, urcarea/coborârea scărilor); condiţiile de calmare (ameliorare, repausul); intensitatea (severitatea descrisă de pacient); durata (minute/ore); ritmul (zi/noapte sau primăvară/toamnă); simptome asociate (greaţă, vărsături); calitatea durerii (ca o arsură sau ca o lovitură de pumnal); impactul durerii asupra calităţii vieţii,
• întrebările frecvente utilizate în anamneză: unde?, când?, de când?, cum?, cât?,
• durerea poate fi :

– acută (,,semnal de alarmă”): recent instalată cu debut brusc; necesită o evaluare rapidă şi atentă; uneori poate fi severă (luxaţie, fractură, leziune musculară sau tendinoasă);

– cronică (semn caracteristic bolilor cronice): întrebările de mai sus se aplică în evoluţia cronologică (când a fost prima dată, ce a făcut, ce tratament a urmat, a cedat sau nu, apare progresiv sau nu, se acutizează); asociaţia cu medicamente antalgice sau alte medicamente specifice; trebuie aflat substratul etiologic în aceste situaţii.

• durerea poate fi de intensitate variabilă (vie în artritele acute, moderată în artroze), obişnuit intensificată de mişcări, deseori meteorosensibilă (accentuată în anotimp friguros, ameliorată în cel cald), simetrică sau nu, cu sediu fix sau caracter migrator, însoţită sau nu de semne de inflamaţie articulară (roşeaţă, tumefacţie, căldură locală, impotenţă funcţională).

Durerea pe care o acuză bolnavul poate avea următoarele caracteristici: înţepătoare, usturătoare, arzătoare, lancinantă, sfâşietoare sau pulsatilă. Ea poate fi continuă sau intermitentă, progresivă sau alternantă ca evoluţie, bine localizată sau difuză, vie sau surdă, superficială sau profundă. Durerea profundă cu origine în organele aparatului locomotor poate fi înabuşită, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde să iradieze.

Caracterul durerilor pe care le acuză bolnavul poate sugera de la început diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombară mai veche, care la un moment dat, în urma unui efort de ridicare, iradiază într-unul din membrele inferioare, ne vom gândi la posibilitatea unei hernii de disc. Dacă durerea este fugace şi cuprinde alternativ diferite articulaţii, ne vom gândi la un reumatism poliarticular. Daca apare, când la un genunchi, când la celalalt şi se însoteste de hidartroza, bolnavul prezintă o hidrartroză intermitentă. Adesea nu trebuie uitat faptul că durerea, fiind iradiată, poate să îndrepte atenţia examinatorului asupra unei alte regiuni decat cea bolnavă (în coxartroză durerea iradiază frecvent în genunchi).

 

      2. Redoarea articulară

Se prezintă sub forma unei rigidităţi dureroase sau nu, care jenează abilităţile funcţionale ale pacientului, mişcarea făcând articulaţia temporar nefuncţională sau imobilă; apare frecvent în poliartrita reumatoidă (redoare matinală, dimineaţa la trezire) şi în artropatii degenerative (artroze).

Limitarea amplitudinii de mişcare (AM) se poate referi la mişcarea activă, mişcarea pasivă sau pasivă şi activă.

Redoarea (stiffness) reprezintă dificultatea de a realiza mişcarea unui segment, dar această mişcare se poate realiza.

Limitarea de mişcare arată că mobilizarea se realizează doar pe o parte a AM normale.

Adeseori, limitarea propriu-zisă de mişcare este consemnată ca redoare. Redoarea în forma ei cea mai severă poate să nu permită mişcarea, dar insistând şi executând câteva mişcări „de încălzire” se va obţine AM normală. Tipul cel mai caracteristic de redoare este cea rezultată în cadrul fenomenului de tixotropie.

Flexibilitatea se defineşte ca fiind amplitudinea maximă de mişcare într-o articulaţie sau serii de articulaţii, realizată cu ajutorul unui kinetoterapeut sau cu ajutorul unui echipament. Este diferită la nivelul diverselor articulaţii.

Tipuri de flexibilitate:

• flexibilitatea dinamică (sau kinetică) reprezintă AM maximă ce se obţine printr-o mişcare activă, abilitatea de a realiza o mişcare prin contracţie musculară şi aşezarea unui segment într-o anumită poziţie.
• flexibilitatea stato-activă (sau activă) este AM maximă realizată printr-o mişcare activă menţinută voluntar (prin contracţie izotonă) la acest nivel prin contracţia agoniştilor şi sinergiştilor şi prin întinderea antagoniştilor.
• flexibilitatea stato-pasivă (sau pasivă) reprezintă AM maximă, menţinută într-o poziţie extremă prin propria greutate corporală, cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament.

Factorii limitativi ai flexibilităţii:

• Influenţele interne – care ţin de tipul de articulaţie, rezistenţa în interiorul articulaţiei, structura osului, elasticitatea ţesutului muscular, tendonului, ligamementelor.
• Influenţe externe – care depind de temperatura mediului, momentul zilei în care se face evaluarea, procese patologice, vârstă, sex, abilitatea de a executa anumite mişcări.

Cei mai importantţi factori de care depinde flexibilitatea sunt structura osului, masa musculară, excesul de ţesut gras, ţesutul conjunctiv. Acesta din urmă este element important în determinarea flexibilităţii, poate fi alungit odată cu ţesutul muscular.

Flexibilitatea poate fi dezvoltată prin exerciţii de forţă cu stretching al ţesutului conjunctiv şi muscular, importantă fiind combinarea celor două tipuri de exerciţii. De aceea se recomandă ca exerciţiile de forţă să fie încheiate cu stretching şi invers.

 

          3. Impotenţa funcţională

Poate fi:

– parţială permiţând o oarecare mobilizare, care se face însă cu dificultate (artroze),

– totală, imobilizând complet bolnavul (artrite acute).

Poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai multe membre.

Cauzele impotenţei funcţionale sunt multiple: întreruperea continuităţii osoase sau a formaţiunilor musculotendinoase care executa mişcarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacţia antalgică în urma unui traumatism sau a unei afecţiuni dureroase, leziunile nervilor spinali sau leziunile sistemului nervos central etc.

 

        4. Tumefacţia articulară

Edemul, simptom frecvent întalnit în marea majoritate a afectiunilor aparatului locomotor, se prezintă sub cele mai variate forme. Deosebirile se referă la sediu, întindere, mobilitate, duritate şi nuanţa tegumentului.

Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot împarţi în mai multe categorii, bine diferenţiate din punct de vedere etiopatogenic:

• edemul inflamator apare sub acţiunea procesului inflamator; se datoreste hiperpermeabilitatii capilare, acidozei tisulare şi insuficienţei dinamice limfatice şi se caracterizeaza prin roşeaţa, căldura şi tumefacţie.
• edemul congenital este un limfedem caracterizat prin îngroşarea excesivă a ţesutului subcutanat şi înlocuirea aproape completă a ţesutului adipos cu vase limfatice lărgite. Este dur, nedureros şi însoţit de o stare generală bună. Întalnim asfel de edeme în elefantiazisul congenital sau dobândit.
• edemul posttraumatic apare ca urmare a reacţiilor circulatorii reflexe datorate traumatismului, cu atât mai evident, cu cât regiunea traumatizată este mai puţin învelită în ţesuturi moi. În treimea inferioara a gambei şi a antebraţului, edemul este uneori atât de intens, încât atrage şi apariţia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecinţă a vasodilataţiei active sau pasive, a creşterii permeabilităţii capilarelor, precum şi intervenţiei a numerosi alţi factori, cum ar fi: viteza încetinită a fluxului sanguin, aciditatea şi temperatura locală, condiţiile specifice chimice ale mediului şi concentraţia ionilor de calciu.
• edemul necrotic apare în tabes, siringomielie etc, în urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea ţesuturilor suferă prin perturbările inervaţiilor pereţilor vasculari.
• edemul de stază este un edem limfatic, datorat stazei limfatice şi insuficientei valvulare limfatice. Presiunea ridicata şi staza limfatica deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente şi care nu pot să faca fata nevoilor circulatorii. Edemul de fereastra, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staza.

• 5. Hipotrofia şi atrofia musculară

Semne importante, hipotrofia şi atrofia musculară însoţesc de regulă afecţiunile aparatului locomotor. Musculatura, şi mai ales grupele musculare mari, cum sunt cvadricepsul şi deltoidul, se atrofiază rapid în orice afecţiune care limiteaza mişcarea, însoţite de repaus prelungit. Simpla imobilizare spontană sau terapeutică a unui segment, obligând muschii la inactivitate, se manifestă prin apariţia atrofiei musculare.

De obicei atrofia musculară poate fi cu uşurintă pusă în legatură cu o afecţiune bine precizata a aparatului locomotor. Uneori însă, mai ales în cadrul atrofiilor musculare întinse, diagnosticul diferential se complica. De aceea este necesar să ne orientăm şi asupra atrofiilor de origine neuromusculară. Aceste atrofii pot să aiba o origine neurologică (pareze, paralizii) sau distrofică (miopatică). Boli neurologice, endocrine, metabolice, generale sau osteoarticulare, musculare primitive pot afecta principalul organ al motricităţii, muşchiul.

 

       6. Tulburările de sensibilitate

Bolnavul poate să acuze uneori existenţa unor tulburări subiective ale sensibilităţii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, în muschi, mucoase, în trunchiurile nervoase (parestezii, disestezii, senzatii anormale, amorteli, furnicături, înţepături etc.). Aceste tulburări, frecvente în polinevrite, scleroza multiplă, tabes pot să apara şi în cervicartroze, hernii de disc sau alte afecţiuni ale aparatului locomotor.

 

EXAMENUL CLINIC ÎN BOLILE REUMATICE

Anamneza

Vârsta şi sexul sunt de o importanţă deosebită, influenţând forma clinică (poliartrita reumatoidă a copilului sau spondilita la femei).

Antecedentele heredo-colaterale

Deşi nu întotdeauna o boală reumatismală este recunoscută ca fiind familială, totuşi există o relaţie evidentă în ceea ce priveşte guta, artrozele şi chiar poliartrita.

Antecedentele personale

În acest sens sunt semnificative infecţiile de focar: amigdaliene, nazale, dentare, tulburări de statică, manifestări alergice, litiaza renală sau biliară, care pot constitui cheia diagnosticului pentru reumatismele secundare infecţioase, instalarea modificărilor degenerative, boala lupică, metastaze osoase, guta etc.

Condiţiile de viaţă şi muncă

Umezeala, frigul, alimentaţia deficitară sau în exces pot individualiza boala reumatismală.

Istoricul bolii

Decelarea primelor simptome de boală şi vechimea afecţiunii constituie un indiciu preţios, chiar dacă nu se încadrează în tabloul obişnuit al afecţiunii. Istoricul trebuie să lămurească asupra modului în care a debutat afecţiunea -acut, subacut sau cronic. În mod clasic, afecţiunile de tip inflamator debutează insidios, cu simptome minore şi evoluţie progresivă.

 

Examenul obiectiv

Examenul general, pe aparate şi sisteme

Examenul general precede în mod obligatoriu examenul aparatului osteo-articular. Astfel, tipul constituţional, constituţia endocrină ne pot explica diversele forme clinice. Paloarea tegumentară ne poate orienta către o metastază osoasă, după cum nodulii subcutanaţi, periolecranieni, bursita olecraniană sau tofii gutoşi pot susţine diagnosticul de poliartrită sau gută.

Starea de nutriţie – se apreciază prin analiza dezvoltării ţesutului celular subcutanat şi a celui muscular; se examinează prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului şi prin raportul greutate- înălţime. Semnificaţiile patologice ale stării de nutriţie constau în aprecierea îngrăşării sau slăbirii excesive. Slăbirea excesivă a unui individ este un semn de gravitate a unei boli şi poate constitui un simptom pentru el. Caşexia reprezintă starea excesiv de slabă a unui bolnav şi poate apare în carenţe alimentare, boli endocrine, stenoza pilorică, boli toxico-infecţioase grave, cancere, boli psihice, etc. Obezitatea sau îngrăşarea excesivă apare în caz de supraalimentaţie sau în dezechilibre endocrine şi predispune la ateroscleroză, HTA, infarct miocardic, artroze, deficienţe respiratorii, etc.

 

Examenul obiectiv al articulaţiilor

Se referă la volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea ariculaţiilor şi la ţesuturile periarticulare.

Congestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din jurul articulaţiilor apare în cazul artritelor (inflamaţii articulare).

Căldura locală – prin palparea comparată a articulaţiilor simetrice.

Tumefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere spontană, la mişcare şi limitarea mobilităţii articulare. Tumefacţia articulară apare în artrite şi poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile însoţite de modificări articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoidă, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).

Tumefierea articulaţiilor poate fi provocată de acumulare de lichid în cavitatea articulară, în special la articulaţiile mari, genunchi, lichidul evidenţiindu-se clinic prin semnul denumit şocul rotulian .

Tofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în jurul articulaţiilor şi au semnificaţie pentru boala metabolică numită gută.

Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prin mişcările active sau pasive efectuate de pacient.

Deformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în artrite sau în artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Deformarea osteo-articulară poate fi produsă prin distrucţii ligamentare, măriri osoase, subluxaţii, contracturi musculare.

Mobilitatea articulară se evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale articulaţiilor, bolile articulare determinând reducerea sau dispariţia mobilităţii unei artculaţii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare.

Limitarea mişcărilor poate să apară prin cauze intraarticulare (distrugeri de cartilaj articular cu prezenţa de corpi străini intraarticulari -osteofite hipertrofice, sinovite proliferative sau bogat exudative) sau prin cauze extraarticulare (scurtări tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare).

La mobilizarea articulaţiilor se pot auzi zgomote anormale – cracmente sau crepitaţii articulare ce pot apare în artroze sau în distrucţii ale suprafeţelor osoase care participă la formarea articulaţiilor. Crepitaţiile fine sunt date de frecarea suprafeţelor articulare ce prezintă eroziuni superficiale ale cartilajului şi ţesut de granulaţie, iar cele groase sunt produse de modificări profunde ale structurii cartilajului.

 

Metodologia examenului articular:

Indiferent de articulaţie se va păstra aceeaşi metodologie – inspecţie, palpare, mobilizare activă şi pasivă. Inspecţia şi palparea se fac de obicei concomitent. Bolnavul, aşezat în decubit dorsal, este examinat începând cu membrele superioare în mod centripet: mâini, coate, umeri, cutia craniană, faţa; urmează în ordine: articulaţiile temporomandibulare, segmentul cervical, segmentul dorsal, segmentul lombar, articulaţiile sacroiliace, sacrul, coccisul.

Membrele inferioare sunt examinate în mod centrifug: şold, genunchi, picior.

Regulile examenului articular sunt: priveşte (inspectează), simte (palpează), mobilizează, măsoară şi compară cu partea opusă.

Inspecţia poate demonstra: mărirea de volum a articulaţiilor datorată revărsatului lichidian în cavitatea articulară (hidartroză, hemartroză) edemului periarticular, îngroşării capsulosinoviale sau măririi capetelor articulare (osteofite); hiperemia (locală); atitudini vicioase antalgice ale articulaţiilor (genunchi var sau valg etc., cifoză, scolioză, lordoză); alte modificări: circulaţie venoasă şi tegumente albe (în „tumora albă” a osteoartropatiei TBC), echimoze sau plăgi (în traumatisme).

Palparea se execută atât cu întreaga palmă cât şi cu vârful degetelor; se palpează succesiv tegumentele, ţesutul celular subcutanat, tendoanele şi muşchii, epifizele articulare şi bursele seroase periarticulare.

Mobilitatea articulară activă (mişcări articulare efectuate de bolnav) şi pasivă (mişcări articulare efectuate de terapeut, cu blândeţe, în sensul fiziologic), urmăreşte prezenţa şi intensitatea durerii, gradul de amplitudine al mişcărilor (redus în artrite şi artroze, pierdut în anchiloze şi exagerat în sindromul Marfan), apariţia de „cracmente” şi dificultatea în mers. Mobilizarea articulară este contraindicată în artritele acute piogene (intensifică mult durerea), hemartroza hemofilică (măreşte gradul hemartrozei) şi în artropatiile prin fractură (poate disloca capetele fracturate).

Examenul mâinii are o mare valoare orientativă, patologia de tip inflamator, degenerativ şi abarticular fiind bine distinctă la acest nivel. La degete trebuie evaluat aspectul şi mobilitatea articulaţiilor interfalangiene şi metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare ca şi aspectul unghiilor şi al zonei periunghiale. Dacă apar parestezii în degete, putem să ne orientăm asupra unei suferinţe locale cu compresia nervului median în tunelul carpian.

Examenul mâinii poate evidenţia următoarele modificări patologice: creşterea volumului mâinii, în acromegalie; tumefieri digito-articulare simetrice şi proximale (poliartrita reumatoidă) sau asimetrice şi distale (artroze, guta, psoriazis); deviaţia ulnară a degetelor cu deformarea lor în “gât de lebădă”, sau “butonieră” în poliartrita reumatoidă; atrofia musculară, în boli neurologice; eritemul palmar, în hepatita cronică şi ciroza hepatică; modificări ale unghiilor; contractura Dupuytren (retracţia aponevrozelor palmare cu fixarea mâinii în flexie), în ciroza hepatică alcoolică; degetele hipocratice; nodulii Heberden (în artroză) – noduli mici (bob de mei), situaţi pe faţa dorsală a articulaţiei interfalangiene distale (în special pe index şi medius), nedureroşi cu pielea suprajacentă de aspect normal; nodulii Meynet (în RAA), situaţi pe feţele de extensie ale articulaţiilor mari şi sub pielea păroasă a capului; degete lungi şi subţiri („arahnodactilia”) în sindromul Marfan; polidactilia şi sindactilia (fuziunea unor degete).

Examenul pumnului

Inspecţia şi palparea se fac după tiparul obişnuit. Mobilitatea este limitată la 70⁰, pentru flexia dorsală, şi 80⁰, pentru flexia palmară. Deviaţiile radiale şi cubitale sunt în jur de 60⁰. Dacă pumnul opus este neafectat, acesta foloseşte drept termen de comparaţie.

Examenul cotului

Olecranul este locul de elecţie al nodulilor şi al bursitei. Flexia se face între 45⁰-180⁰. Supinaţia şi pronaţia este în jur de 140⁰. Valorile mari se explică prin participarea atât a articulaţiei humeroradiale, cât şi a celei radiocubitale şi cea a pumnului. Anchiloza se măsoară prin unghiul format de cubitus şi humerus, în mod comparativ.

Examenul umărului – umărul are cea mai mare mobilitate. Mişcările posibile în această articulaţie sunt: flexie, extensie, abducţie, adducţie, circumducţie.

Articulaţia temporomandibulară

Palparea poate descoperi crepitaţii, tumefacţii. Mobilitatea se apreciază măsurând distanţa dintre arcade la deschiderea maximă a gurii. Uneori, se pot surprinde existenţa unei anchiloze sau tendinţa luxantă a mandibulei.

Cutia craniană

Inspecţia şi palparea pot evidenţia prezenţa nu numai a unui chist sebaceu dar şi a unei formaţiuni atipice, ţinând de tegument sau os.

Examenul coloanei vertebrale

În poziţie ortostatică are o proiecţie rectilinie. În plan sagital i se identifică curburi fiziologice (lordoza cervicală, cifoza toracală, lordoza lombară).

Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil, permiţând o anteflexie de 45⁰, o extensie de 45⁰-60⁰, o rotaţie de 60⁰-80⁰ şi o flexie laterala de 45⁰.

Mobilitatea coloanei vertebrale toracale se explorează în plan frontal (flexia laterală a trunchiului) prin aprecierea mişcărilor de torsiune cu şoldul fixat şi indirect prin măsurarea expansiunii cutiei toracice între expir forţat şi inspir forţat (diferenţa normală între circumferinţe este de peste 5 cm).

La coloana vertebrală lombară se cercetează păstrarea, ştergerea sau accentuarea lordozei, ca şi mobilitatea în această zonă.

Testarea funcţională a coloanei vertebrale:

• Semnul Schober (coloana lombară): se marchează pe tegument un punct în dreptul L5 (apofiza spinoasă) şi altul la 10 cm mai sus. În mod normal, la aplecarea înainte punctele cutante se depărtează cu 5 cm.
• Semnul Ott (coloana toracică): se marchează pe tegument un punct aflat în dreptul apofizei spinoase C7 şi altul la 30 cm mai jos. Punctele se depărtează în mod normal la aplecarea înainte cu 3,5-5cm.
• Distanţa dintre degetele mâinii şi sol, la aplecarea înainte, este o metodă de apreciere a mobilităţii coloanei vertebrale.
• Manevra Lasegue: flexia coapsei pe şold cu genunchiul întins provoacă dureri pe traiectul nervului sciatic.

Examenul şoldului – se observă mersul, se măsoară cele două membre inferioare, se apreciază simetria celor două fese şi a celor două coapse, se măsoară mişcările posibile în articulaţie (flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţie internă şi externă). În plus, se apreciază sensibilitatea burselor trohanteriene (mişcările de rotaţie internă şi flexie dureroasă), ileopectinee (adducţia cu flexia coapsei ca şi flexia sau extensia sunt dureroase), ischiogluteală (poziţia şezândă este dureroasă).

Examenul genunchiului: mişcări de flexie, extensie.

Se apreciază orientarea gambei faţă de coapsă -angulaţie laterală (genu varum) sau medială (genu valgum). Se identifică prezenţa de lichid sinovial, se palpează spaţiul popliteu pentru găsirea unor chiste.

Examenul gleznei: se face prin cercetarea mişcărilor active şi pasive posibile în articulaţie. La picior, examenul clinic vizează observarea boltei plantare, sensibilitatea articulaţiei metacarpofalangiene, orientarea şi forma degetelor, ca şi palparea plantei mai ales în zona de inserţiei a tendonului ahilean.

Examenul mersului: mersul pacienţilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales în bolile neurologice dar şi în afecţiuni ale aparatului locomotor.

Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau în suferinţele nervului sciatic.

Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în boala Parkinson şi este un mers cu paşi mici.

Mersul dezordonat – apare în coree.

Mersul cosit – apare în hemipareze spastice şi membrul descrie un arc de cerc în timpul mersului.

Mersul talonat – ataxic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva spinării, tabes.

Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern.

Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave.

Mersul ataxic – apare în afecţiunile cerebeloase şi pacientul merge încet cu picioarele depărtate şi cu privirea în jos.

Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool sau cu barbiturice, în sindroamele cerebeloase.

Mersul adinamic – miastenia gravis, boala Addison, neoplazii în faze terminale.

 

EXPLORAREA PARACLINICĂ

 Investigaţii de laborator

În sânge se determină:

– reactanţii fazei acute a inflamaţiei (VSH, proteina C reactivă,B-2-globulina);

– fibrinogenul plasmatic;

– complementul seric;

– crioglobulinele serice.

În bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate faţă de componentele ,,self” ale organismului. Cei mai studiaţi sunt anticorpii antinucleari:

– anticorpii faţă de ADN – sunt markeri pentru LES, mai ales în formă activă;

– anticorpii antihistone se întâlnesc la bolnavii cu lupus indus medicamentos.

Factorul reumatoid este o imunoglobulină care se comportă ca un anticorp faţă de Ig serică. Factorul reumatoid este prezent la bolnavii cu poliartrită reumatoidă, sindrom Sjogren, bolnavii cu lupus.

 Analiza lichidului sinovial (LS)

În mod normal, LS este limpede, clar, vâscos, de culoare galben-deschis şi nu coagulează.

Modificări ale LS:

– lichid tulbure-proces inflamator cu celule sau cu multă fibrină;

– lichid de culoare maronie-sinovita vilonodulară;

– lichid de culoare albicioasă – depuneri de apatită sau gută.

 Examenul radiologic

Examenul radiologic reprezintă o foarte importantă metodă de diagnostic în patologia osteoarticulară. El oferă informaţii asupra structurilor osoase, dar şi asupra ţesuturilor moi.

În cazul structurilor osoase trebuie urmărite mai multe elemente:

• modificări de densitate osoasă:

– osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scăderii masei osoase;

– osteocondensările – metastazele osteoblastice (neoplasm de prostată), mieloscleroză, boala Paget.

• modificări ale osului cortical:

– resorbţii corticale întâlnite în sclerodermie, artrita psoriazică, artrita neurotrofică, degerătura;

– eroziuni ce apar în diverse zone ale osului (diafiză, epifiză, os subcondral);

– osteofite ce reprezintă os nou apărut în urma unor solicitări mecanice repetate sau a degenerării de cartilaj;

– reacţie periostală – îngroşarea şi stimularea osteoblastică a acestuia ca urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, infecţii, tumoare;

– osul subcondral adiacent cartilajului articular poate suferi un proces de sleroză sau de creştere a transparenţei.

• spaţiul articular îngustat, semnificând distrugerea de cartilaj articular, în poliartrita reumatoidă, guta, artroză. Obliterarea să totală conduce la anchiloza.

Examenul radiografic permite şi observarea structurilor moi periarticulare, ce deseori ajută la diagnostic:

– noduli subcutanaţi (cei reumatoizi nu erodează osul şi nu calcifică, cei din gută pot eroda osul şi uneori au calcificări centrale);

– calcificări subcutanate;

– tumefieri ale părţilor moi (mai ales la degetele mâinii);

– calcificări ale capsulei articulare.

Tomografia computerizată

 

Tomografia computerizată are unele avantaje faţă de radiografie, mai ales în ceea ce priveşte detectarea foarte precoce a leziunilor.

Este utilă:

– în diagnosticarea precoce a suferinţelor sacroiliace de tip inflamator, nesesizabile la radiografiile obişnuite;

– pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, a chistelor subcondrale;

– pentru identificarea îngroşărilor sinoviale, în patologia lombară prin herniere discală.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

 

Rezonanţa magnetică nucleară este sensibilă în detectarea leziunilor mici ce reflectă alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare; are valoare în diagnosticarea leziunilor discale şi în patologia coloanei vertebrale. Ca şi în tomografia computerizată, poate identifica îngroşări sinoviale, chiste subcondrale şi alte modificări care la RX nu sunt vizibile.

Scintigrafia osteoarticulară

Scintigrafia folosită în prezent este cea cu izotop 99mTc şi joacă rol în identificarea precoce a unor procese care la RX convenţională se observă tardiv. Astfel sunt identificate foarte timpuriu osteonecroza vasculară, distrofia simpatică reflexă, tumorile scheletice.

Artroscopia şi biopsia sinovială

Artroscopia permite vizualizarea cavităţii sinoviale. Articulaţia cea mai frecvent explorată artroscopic este genunchiul. Utilitatea diagnostică a artroscopiei este mai ales în cazul leziunilor de menisc, ligamente, sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei. Biopsia sinovială este utilă în cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai ales când se suspectează o etiologie tuberculoasă sau fungică. Ea se practică în timpul artroscopiei, prin intervenţii chirurgicale sau cu un ac special.

 

Bibliografie:

1. Eugenia Roșulescu- Kinetoterapia în recupararea afecțiunilor reumatologice
2. sursă foto: google.ro

Etichete: durere,edem,examen clinic in bolile reumatice,examen obiectiv,flexibilitate,hipotrofie musculara,impotenta functionala,metodologia examenului articular,monoartrita,oligoartrita,particularitatile mersuluiț,poliartrita,redoare articulara,reumatologie,rezonanta magnetica,semne,simptome,sindrom inflamator,tomografie computerizata,tulburari de sensibilitate,tumefactie