artrita reumatoida versus osteoartrita

Clasificarea și tratamentul bolilor reumatice

Bolnavi celebri

Faţă de perioada napoleoniană (speranţă de viaţă de 40-45 ani) în care reumatismele şi cancerele nu apucau să apară, în secolul XXI avem mai multe motive de durere. Cazuri de bolnavi reumatici celebri:

 Auguste Renoir – poliartrita reumatoida

 Peter Paul Rubens – poliartrita reumatoida

 Raoul Dufy – poliartrita reumatoida, tratament cortizonic

 Mircea Eliade – poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor

 Christiaan Barnard – poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor

 Paul Klee – sclerodermie sistemica

 Flannery O’Connor – lupus eritematos sistemic

 Frida Kahlo – fracturi multiple vicios consolidate, fibromialgie

 Jerry Lewis – durere lombara cronica

 JF Kennedy – durere lombara cronica

Generalități despre bolile reumatice

Un studiu recent publicat (2009) care cuprinde mai mult de 46000 de pacienţi din întreaga Europa evidenţiază o prevalenţă a durerii cronice de până la 19% din populaţia generala.

Numeroase şcoli de reumatologie din lume au elaborat clasificări ale bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: artrita reumatoida versus osteoartritaclinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre aceste clasificări grupează bolile reumatice bazându-se pe aspecte unilaterale şi fără aplicabilitate practică. Artrozele sunt afecţiuni neinflamatoare ale articulaţiilor mobile, care se caracterizează prin deteriorarea cartilajului articular însoţită de leziuni hipertrofice ale extremităţilor osoase.

Suferinţa artrozică poate fi monoarticulară, bilaterală uneori sau poate prinde un număr redus de articulaţii. Este cea mai frecventă boală reumatică, incidenţa acesteia crescând odată cu vârsta (mai frecvnetă între 55 şi 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu barbaţii (2/1). Artrozele nu sunt însoţite de semne generale şi nici de leziuni extraarticulare.

Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferinţa inflamatorie a părţilor moi periarticulare: muşchi, tendoane, ligamente, burse. În funcţie de structura afectată, se descriu fibrozite, tendinite, entesite, bursite, paniculite.

Cele mai frecvente, mai supărătoare şi uneori invalidante sunt tendinitele şi bursitele umărului (periartrita scapulohumerală). Ca frecvenţă, urmează sindromul umăr-mâna, retracţia aponevrozei palmare, periartrita coxofemurală, nevralgia cervicobrahială, nevralgia sciatică.

  • Aproximativ 30-40% din populatie are simptome de afectare articulara sau durere axială (vertebrală) la un moment dat în viaţă
  • Doar 2/3 (20%) dintre aceştia au simptome suficient de exprimate pentru a solicita consult medical
  • 1 din 4-5 consultaţii de medicină generală se datorează afecţiunilor musculoscheletale
  • Prevalenţa afectării musculoscheletale creşte semnificativ cu vârsta şi cu îmbătrânirea populaţiei, majoritatea celor peste 70 de ani având manifestări articulare
  • Cele mai frecvente probleme sunt artroza, durerea lombară, guta, fibromialgia şi tendinitele/bursitele
  • Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoidă, colagenozele, vasculitele, care trebuie diagnosticate precoce, tratate prompt şi îndrumate rapid
  • Dizabilitatea datorată afecţiunilor musculoscheletale este de 5-10% în populaţia generală şi este pe primul loc ca şi cauză de dizabilitate

CLASIFICAREA BOLILOR REUMATICE

 

La nivel mondial s-au elaborat numeroase clasificări ale bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre aceste clasificări grupează bolile reumatice bazându-se pe aspecte unilaterale şi fără aplicabilitate practică. Desi termenul de reumatism a devenit aproape sinonim cu „suferinţa articulară”, trebuie să se precizeze totuşi că exista şi forme de reumatism nearticulare (abarticulare), atunci când sunt afectate ţesuturi conjunctive şi musculare periarticulare.

De aici şi cea mai acceptabilă clasificare, care împarte reumatismul ca boală, în doua mari categorii, şi anume: articular şi nearticular (sau abarticular).

Reumatismul articular cuprinde doua grupe mari, şi anume:

– reumatisme inflamatorii şi infecţioase – artritele;

– reumatisme degenerative – artrozele.

Artrozele sunt afecţiuni neinflamatoare ale articulaţiilor, care se caracterizează prin deteriorarea cartilajului articular însoţită de leziuni hipertrofice ale extremităţilor osoase. Suferinţa artrozică poate fi monoarticulară sau poate afecta un număr crescut de articulaţii (poliartroze). Este cea mai frecventă boală reumatică, incidenţa acesteia crescând odată cu vârsta (mai frecventă între 50 şi 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu barbaţii (2/1). Artrozele nu sunt însoţite de semne generale şi nici de leziuni extraarticulare.

Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferinţa inflamatorie a părţilor moi periarticulare: muşchi, tendoane, ligamente, burse. În funcţie de structura afectată, se descriu periartrite, fibrozite, tendinite, entezite, bursite, epicondilite.

Clasificarea Bolilor Reumatismale:

1) REUMATISME INFLAMATORII (articulare si viscerale)

-Reumarismul articular.

-Poliartrita reumatoida.

-Spondilita anchilozanta.

-Reumatism secundar infectios

2) REUMATISM DEGENERATIV

-Artroza si poliartrozele.

-Spondiloza si spondilartrozele

3) REUMATISM ARTICULAR PERIFERIC

-Reumatismul cu caracter inflamator sau degenerativ.

4) MANIFESTARI DE TIP REUMATISMAL ÎN ALTE AFECTIUNI

-Artroza genunchiului.

-Artroza de umar.

-Artroza de pumn.

-Artroza de sold.

-Artroza gleznei.

Bolile reumatice au fost clasificate și în funcție de localizare și de caracteristicile simptomelor:

  • reumatism localizat (bursita)
  • reumatism regional (tulburările articulației temporo-mandibulare)
  • reumatism generalizat (fibromialgia)
  • reumatism psihogen (durerile musculare și articulare care sunt în contradicție cu starea fiziologică reală a unei persoane, determinate de tulburări psihice sau psihopatii).

Cea mai frecvent utilizată clasificare este cea propusă de Asociaţia Americană de Reumatologie (ARA):

I.Poliartritele de etiologie necunoscută:

  1. A) Artrita reumatoidă;
  2. B) Artrita reumatoidă juvenilă;
  3. C) Spondilita ;
  4. D) Artrita psoriazică;
  5. E) Sindromul Reiter.

II.Bolile ţesutului conjunctiv:

  1. E) Lupusul eritematos sistemic;
  2. F) Periartrita nodoasă;
  3. G) Sclerodermia;
  4. H) Polimiozitele şi dermatomiozitele;
  5. I) Alte boli ale ţesutului conjunctiv.

III.Reumatismul articular acut

IV.Bolile articulare de tip degenerativ (artrozele)

V.Reumatismul abarticular:

  1. J) Fibrozitele;
  2. K) Sindroamele de disc intervertebral;
  3. L) Miozitele şi mialgia;
  4. M) Tendinitele, peritendinitele (bursitele);
  5. N) Tenosinovitele;
  6. O) Fasciculitele;
  7. P) Sindromul de tunel carpian.

VI.Artrite manifeste, întâlnite frecvent în cursul altor afecţiuni:

  1. Q) Sarcoidoza;
  2. R) Sindromul Henoch-Schonlein;
  3. S) Colita ulceroasă ;
  4. T) Ileita terminală;
  5. U) Boala Whipple;
  6. V) Sindromul Sjogren;
  7. W) Psoriazis.

VII.Artrite secundare unor agenţi bacterieni cunoscuţi.

VIII. Artrite traumatice sau secundare unor boli neurologice:

  1. X) Artrite posttraumatice;
  2. Y) Sifilisul terţiar (artropatia tabetică);
  3. Z) Siringomielia;
  4. AA) Sindromul umăr-mână;
  5. BB) Tulburări statice.

IX.Artrite asociate cu tulburări endocrine şi metabolice:

  1. CC) Diabetul;
  2. DD) Ocronoza;
  3. EE) Hemofilia;
  4. FF) Hemoglobinopatii;
  5. GG) Agammaglobinemie;
  6. HH) Boala Gaucheer
  7. II) Hiperparatiroidismul;
  8. JJ) Acromegalia;
  9. KK) Hipotiroidismul;
  10. LL) Hipovitaminoza C;
  11. MM) Xantomantoza.

X.Tumori:

  1. NN) Sinoviomul;
  2. OO) Sinovita viloasă pigmentară;
  3. PP) Tumori ale tendoanelor;
  4. QQ) Tumori primitive juxtaarticulare;
  5. RR) Metastazele;
  6. SS) Leucozele;
  7. TT) Mielomul multiplu;
  8. UU) Tumori benigne articulare.

XI.Artrite în cursul bolilor alergice şi al reacţiilor medicamentoase:

  1. VV) Artritele secundare alergenelor specifice;
  2. WW) Artritele medicamentoase (hidrazinoftalazina).

XII.Artritele întâlnite în bolile congenitale:

  1. XX) Sindromul Marfan;
  2. YY) Maladia Ehlers-Danlos;
  3. ZZ) Boala Hurler;

AAA) Displazia congenitală a şoldului;

BBB) Boala Morquio.

XIII. Alte artrite din:

CCC) Amiloidoza;

DDD) Necrozele aseptice ale oaselor;

EEE) Sindromul Behcet;

FFF) Condrocalcinoza;

GGG) Eritemul multiform;

HHH) Eritemul nodos;

III) Osteopatia hipertrofică;

JJJ) Osteocondrita juvenilă;

KKK) Osteocondrita disecantă.

 

Cauzele și desfășurarea bolii

 

Cele mai multe forme de reumatism sunt cauzate de tulburările sistemului imun, când mecanismele de apărare a organismul atacă propriile țesuturi, ca în artita reumatoidă când sunt atacate țesuturile articulațiilor. Bolile autoimune pot apărea sub forma de colagenoză, prin atacul și degradarea colagenului articular. Cauzele acestor defecțiuni imunologice pot fi ereditare, infecții intestinale și urogenitale, pe când o mare parte nu sunt nici azi cunoscute. Formele cronice se prezintă ca inflamații dureroase care duc la deformări articulare și reducerea mobilității până la blocaj articular. Formele cele mai grave sunt din grupa „colagenoze” și „vasculite” când boala se extinde la organele interne, provocând în final moartea. Cu aceeași diagnoză și același tratament, boala se poate desfășura sub forme diferite de la pacient la pacient. Părerea că reumatismul este o boală a bătrâneții nu corespunde cu realitatea, boala apărând și la copii.

 

POSIBILITĂȚI DE TRATAMENT ALE REUMATISMULUI

 

În faza acută se folosesc medicamente cu acțiune antiflogistică (antiinflamatorii), analgezice, corticoide, preparate pe bază de cortizon. În formele reumatoide cronice cauzate de boli autoimune se folosesc:

  • analgezice opioide ca tramadol
  • anitireumatice nesteroidale, diclofenac
  • anitireumatice steroidale, prednisolon

La tratamentele de durată:

  • medicația de bază (DMARD = disease modifying antirheumatic drugs/ medicamente antireumatice ce modifică procesul patologic), azatioprina (exemplu: Imuran), clorohina sau hidroxiclorochina, ciclosporina A, ciclofosfamida, leflunomida, metotrexat, sulfasalazina, anticorpi monoclonali anti TNF-alfa infliximab sau preparate cu săruri de aur, fitoterapie și fizioterapie.

Principiiile generale ale tratamentului kinetic in reumatismul cronic, sunt:

– lupta contra inflamatiilor si a durerilor, in special in bolile reumatismale cronice inflamatorii (poliartrita rematoida), prin diverse pozitionari si posturari antalgice, asociate cu medicamente antiinflamtoare si analgezice;

– prevenirea redorilor si a atitudinilor vicioase prin metode specifice profilactice (mobilizari prudente, exerciti corective, etc.)

– prevenirea retractiilor musculo-ligamentare si a deformatiilor articulare. Kinetoterapia, cat si celelalte terapii, fizioterapia si masajul se adapteaza stadiului de boala reumatismala.

Bolnavii de reumatism, beneficiaza de procedurile fizioterapiei, în special în fazele incipiente ale bolii, cand pot preveni puseele evolutive. Această terapie, prin agenți fizici, îmbunătățește considerabil starea pacientului cu reumatism cronic, și totodata îl pregătește pentru programul de kinetoterapie. Tratamentul fizioterapic folosește atât electroterapia, prin intermediul curentilor diadinamici, interferențiali, ionizarea galvanică (iontoforeza), cât și termoterapia. Aceasta din urmă folosește proceduri mai drastice, însă cu o mare eficiență: nămolul cald, împachetările cu parafină, băile de lumină generale și parțiale, etc

Sunt indicate de altfel, stațiunile cu profil antireumatic: Felix – băi oligometalice, slab mineralizate și radonice; Herculane, Pucioasa, Vulcana – băi termale și sulfuroase; Govora – băi sulfuroase, iodate și sărate; Sovata, Amara, litoral (Techirghiol, Eforie) – băi sărate și cu nămoluri, etc.

Masajul este un prețios factor în atitudinea de recuperare a reumatismului cronic. Se folosesc manevrele ușoare, lente în perioadele în care pacientul are dureri, acestea având efect calmant, antalgic și miorelaxant. Desigur, prin efectuarea procedeelor de masaj, se obțin și efecte trofice. Se folosesc și manevrele de masaj ce au ca scop obținerea de efecte decontracturante.

Unul din principiile noi ale terapiei în PAR este instituirea precoce a tratamentului imunomodulator în cea ce se numeşte “fereastra tearpeutică” adică în max primii 2 ani, pentru a preveni distrucţia şi degradarea articulară.

Instituirea măsurilor terapeutice generale de tip educatie, exerciţiu fizic, regim de repaus şi mobilizare articulară, tonifiere musculară, protejare articulară cu orteze, terapie fizicală şi kinetoterapie trebuie făcute împreună cu specialistul în domeniu

Terapia medicamentoasă a reumatismului

 

Câteva principii se utilizează în ultimii ani în tratamentul PAR care au schimbat fundamental evoluţia şi prognosticul acesteia:

o Prescrierea medicaţiei simptomatice ca terapie de etapă (AINS, antialgice & steroizii)

o Prescrierea medicamentelor modificatoare de boală (disease modifying antirheumatic drugs DMARDs) pentru împiedicarea progresiei bolii şi inducerea remisiei cât mai devreme cu putinţă

 Utilizarea tratamentlor agresive mai devreme

 Methotexatul (MTX) şi sulfasalazina (SSZ) sunt considerate medicamente de primă-linie şi de primă alegere

 Noi DMARDs ex Leflunomidul se utilizează pentru unii pacienţi

 Terapii biologice anti TNF sau alte terapii biologice se utilizează atunci când pacienţii nu răspund la terapiile tradiţionale

 Terapiile combinate pot fi utilizate în cazuri selectate

Terapia simptomatica: antiinflamatoare nonsteroidiene, corticosteroizi şi analgezice.

Aceste medicamente ofera ameliorare simptomatica dar nu modifica evolutia bolii si nu opresc progresia acesteia. De aceea ele nu pot fi utilizate in monoterapie, ci doar în combinatie cu DMARD si nici continuu, ci doar ca terapii de etapa (bridge therapy) pana medicatia DMARD intra in actiune.

AINS. Raspunsul individual la AINS este foarte diferit si de aceea uneori trebuie incercate mai multe AINS pana pacientul il gaseste pe cel mai eficient pentru el. Actiunea AINS se face prin intermediul blocarii ciclooxigenazei si a sintezei consecutive a prostaglandinelor. Exista 2 ciclooxigenaze, COX-1 cea constitutiva implicata mai ales in procese homeostatice ale organismului la nivelul mucoasei gastrice, rinichiului sau trombocitului si COX-2 cea inductibila prin stimuli inflamatori.

AINS mai noi sunt mai COX 2 selective fiind la fel de eficiente ca si AINS traditionale si

mai putin toxice gastrointestinal decat cele clasice. Toxicitatea cardiovasculara a AINS este comuna tuturor AINS si necesita precautie in administrare.

Factori de risc pentru toxicitatea digestiva a AINS:

o Vârsta > 65 de ani

o Sex feminin

o Istoric de ulcer gastroduodenal sau hemoragie digestiva superioara

o Helicobacter pylori

o Doza mare de AINS

o Utilizarea simultana a mai multe AINS

o Utilizarea concomitenta a corticosteroizilor sau anticoagulantelor

o Fumatul şi alcoolul

o Malnutritie proteica, alte conditii morbide

Analgezice simple. Paracetamolul, detropropoxifena, codeine si uneori tramadolul pot fi utilizate pe termen scurt pentru durere, mai ales la pacientii care au contraindicatii pentru AINS (cardiaci, antecedente digestive, hipersensibilitate, etc) Ele sunt in general mai putin eficiente decat AINS.

Corticosteroizi. Steroizii sunt mai putin utilizati in tratamentul PAR decat in trecut si atitudinea fata de steroizi nu este unitara. In general ei sunt utilizati:

– pe termen cat mai scurt

– in doza cat mai mică <7.5-10mg/24 h

– dozele mai mari pot fi utilizate doar pentru tratamentul manifestarilor extraarticulare

– intotdeauna asociat DMARD

– ca si “bridging” therapy în formele active de boală, până la intrarea în drepturi a unui autentic medicament de fond, pe perioade limitate de max. 6-12 luni

– pentru rezolvarea rapida a unui puseu

– la orice decizie de introducere – a se ţine seama de efectele pe termen lung şi posibilitatea “dependenţei” !!!

– cel mai semnificativ efect secundar al dozelor mici de steroizi : osteoporoza

Medicamente de fond – disease modifying antirheumatic drugs DMARD Acest grup de medicamente joacă un rol cheie în tratamentul PAR. Trebuie utilizate precoce (imediat ce diagnosticul de PAR a fost stabilit) şi continuu. Ele aparţin unor clase foarte diferite, acţionează prin diverse mecanisme acţionând asupra diverselor nivele ale procesului patogenetic (vezi figura) sunt potenţial toxice, necesitând urmărire specifică. Există diferenţe între diverşi specialişti reumatologi, în alegerea preparatului, în dozaj, de scheme terapeutice, de ritm de monitorizare, legate de experienţe personale ale medicului şi antecedente ale pacientului, dar care nu determină diferenţe semnificative în practica principiilor de tearpie precoce, continuă şi agresivă.

Deoarece pacienţii individuali diferă în tipul de boală, răspunsul la tratament, toleranţa la tratament, fiecare dintre ei va avea o schemă strict individualizată, în care cheia va fi controlul strâns şi schimbarea preparatului a dozei sau a caii de administrare in caz de raspuns suboptimal.

Terapia combinată între DMARDs poate fi o soluţie pentru pacienţi care nu răspund complet la monoterapie. În general terapia combinată nu creşte toxicitatea, iar cea mai comună combinaţie este MTX + SSZ + HQ. Este de asemnea o practică frecventă, în anumite momente să se combine un DMARDs cu doze mici de steroizi.

Terapie biologică

Exemple de medicamente biologice

Anti – TNF alpha Alte citokine

– Infliximab (IFN) – Remicade

– Etanercept (ETN) – Enbrel

– Adalimumab (ADA) – Humira

– Golimumab (GOL) – Simpony

– Certolizumab (CTZ) – Cimzia

– Rituximab (RTX)

– Abatacept (ABT)

– Tocilizumab (TCZ)

Acest grup de medicamente este îndreptat împotriva unor anumite molecule proinflamatorii specifice. Aceste medicamente sunt adresate pacienţilor cu boală activă în ciuda unui tratamentul tradiţional corect condus (cu cel puţin unul sau cu două DMARDs). Aceste medicamente sunt extrem de eficiente pentru aprximativ 2/3 din pacienţi, reducând inflamaţia, ameliorând funcţia şi oprind distrucţia şi degradarea articulară (singurele preparate cu o astfel de acţiune).

Aceste medicamente au diferite moduri de administrare (iv sau sc), intră în acţiune în general foarte rapid şi blochează cascada inflamatorie la diverse niveluri. Unele sunt preferate ca terapie biologică de “primă linie” (ex anti-TNF), altele doar ca a doua linie de biologice (RTX, ABT). Multe alte preparate anticitokinice sunt în avansate faze de cercetare clinică (anti-IL17, IL-22, etc)

Principalul efect advers al acestei clase este creşterea prevalenţei infecţiilor şi pericolul este mai mare la pacienţii cu risc infecţios crescut (ex. diabet zaharat, ulceraţii cutanate, istoric de infecţii recurente, protezaţi articular, purtători de cateter sau sondă, medicamente imunodepresoare asociate, etc). Reactivarea TBC endogene este o altă problemă semnificativă care necesită o evaluare clinică şi radiologică a fiecărui pacient înaintea instituirii terapiei. Alte probleme de sigurantă identificate de EMEA şi cu sugestie de urmăriere sunt menţionate în tabel.

Modalităţi naturale de ameliorare a durerilor reumatice

 

  • acizii graşi Omega 3 – antiinglamatori naturali ce se găsesc în peşte, mai ales în somon, sardine şi ton;
  • acidul gama linoleic este un alt acid gras cu proprietăţi antiinflamatoare. Acesta se găseşte în luminita de seară, în seminţele de coacăz negru şi, mai ales, în uleiul de limba mielului, cea mai bogata sursă;
  • condimentele precum turmericul, curcuma şi ghimbirul. Acestea acţionează asemeni unor doze mici de aspirină sau ibuprofen;
  • probioticele (Bifidobacterium infantis). Bacteriile dăunatoare pot declanşa inflamaţia, în timp ce probioticele, sau microorganismele benefice, o pot reduce;
  • suplimentele din plante. Numeroase antiinflamatorii naturale au fost transformate în suplimente alimentare. Exemple: bromelaina (enzimă gasită în ananas), EGCG (extract de ceai verde), acid oleanolic (din ulei de măsline) şi plante, cum ar fi de Boswellia (tămâie indiană), ghiara diavolului, ginkgo biloba. Efectele acestora, însă, pot apărea după perioade de timp mai îndelungate, de minim trei-patru săptămâni.

 

Bibliografie:

  1. Ghidul de studiu reumatologie, curs de reumatologie clinică- Simona Rednic
  2. Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice- Eugenia Roșulescu

E-bibliografie:

  1. Wikipedia

sursă foto: google.com

Lasă un răspuns