Traumele membrelor
Entorsele
Entorsele sunt leziuni traumatice ale articulațiilor, care interesează ligamentele, fără pierderea contactului perma- nent dintre suprafețele articulare (prin aceasta se deosebesc de luxații). Ligamentele au rolul de a lega oasele între ele și de a stabiliza articulațiile. Atunci când forța traumatică depășește limitele fiziologice de stabilitate, se produce o entorsă. Denumirea provine din limba latină – intorsus, care înseamnă sucit.
Etiopatogenie
Etiologie. Frecvența cea mai mare este întâlnită la bărbații adulți, în special la sportivi. Este rar întâlnită la bătrâni, la care epifizele sunt fragile și expuse mai curând la fracturi, precum și la copii, care au ligamentele suple și elastice. Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul gleznei, genunchiului, al articulației mediotarsiene (laba piciorului) și radiocarpiene (pumn) și al articulațiilor degetelor. Printre cauzele predispozante, care pot să faciliteze producerea unei entorse, sunt de menționat malformațiile congenitale (picior strâmb, genu valgum) sau diformitățile câștigate, care modifică statica normală a articulației (laxități artic- ulare posttraumatice, atrofie sau paralizie musculară).
Patogenie. Traumatismul acționează, cel mai adesea, printr-o răsucire indirectă a aparatului ligamentar, produsă prin intermediul unuia dintre brațele de pârghie articulare: se produce fie o exagerare a unei mișcări normale, fie o mișcare anormală. Mai rar se poate produce o depărtare a suprafețelor articulare.
Anatomie patologică Leziunile ligamentare constituie caracteristica anatomică esențială a entorselor. Se pot întâlni următoarele tipuri de leziuni ligamentare: • alungirea (distensia, elongația), care se manifestă printr-o relaxare și o extensibilitate crescută a ligamentului lezat. Ea poate să fie minimă, antrenând o simplă distorsiune a terminațiilor nervoase. • ruptura, care poate să fie totală sau parțială; • dezinserția, care se face de obicei cu smulgerea unui mic fragment osos. Leziunile articulare asociate Capsula articulară este deseori deșirată, în special la nivelul la care ligamentul rupt aderă la aceasta. Sinoviala, de asemenea, poate să fie ruptă la nivelul de tracțiune maximă și să se însoțească de producerea unei hemartroze. Meniscurile, în cazul entorselor genunchiului, pot să fie dezinserate, fisurate sau rupte, contribuind la agravarea instabilității articulare. Leziunile periarticulare Țesutul subcutan prezintă numeroase rupturi vasculare, care produc echimoze superficiale, ce apar rapid, precum și un edem, adesea voluminos, care deformează articulația. Mușchii și tendoanele pot să prezinte deșirări sau rupturi cu producerea de hematoame interstițiale. Fenomenul constant în entorse îl constituie atrofia musculară, care se observă chiar și după o leziune ligamentară minimă și se in- stalează la 48 de ore de la traumatism. Această atrofie musculară determină, în mare parte, prognosticul funcțional al en- torselor. Persistența ei este una dintre cauzele de instabilitate reziduală a articulației și de recidivă a entorsei.
Clasificare: • Entorse de gradul I – elongări ligamentare și rupturi fibrilare; • Entorse de gradul II – rupturi parțiale sau totale ale unuia sau ale mai multor ligamente; • Entorse de gradul III – entorsele grave sunt caracterizate printr-o ruptură sau smulgere ligamentară, ultimele fiind aso- ciate de obicei cu fracturi parcelare.
Semne și simptome
Examenul clinic trebuie să recunoască leziunile ligamentare, precum și gravitatea lor; existența unei mișcări anormale traduce prezența unei entorse grave. În primele ore după traumatism, articulația nu se apără. Durerea este puțin importantă, încât mulți sportivi își con- tinuă jocul. În această perioadă examenul clinic poate să furnizeze cele mai multe date: mișcările anormale, amplitudinea lor, apreciind în mod normal întinderea leziunilor ligamentare. Examenul clinic poate să pună în evidență: • Tumefacția – apare în primele ore, uneori intensă și extinsă, încât maschează reliefurile articulare și face dificilă explo- rarea. Când există o hemartroză în cursul unei entorse, aceasta traduce fie o leziune sinovială, fie o ruptură ligamentară internă, o smulgere osoasă sau o leziune meniscală (la genunchi); • Hipertermia – este întotdeauna prezentă și traduce reacția vasomotorie; • Punctele dureroase – sunt căutate în locuri specifice pentru fiecare articulație; • Mișcările anormale – trebuie cercetate cu mare atenție și cu multă blândețe. Existența unei mobilități anormale mari tra- duce o entorsă gravă. • Amiotrofia – este constant întâlnită în evoluția ulterioară a entorselor. Examenul clinic însă nu se face, de obicei, în primele ore, ci mai târziu, când durerea se intensifică, iar contractura musculară se face prezentă, blocând articulația; de aceea, ideal ar fi ca el să se facă sub anestezie.
Diagnostic Se pune pe: durere, impotența funcțională, edem, echimoză, mișcări anormale, colecție articulară.
Investigații
Examenul radiografic: • Standard, față și profil bilateral (acesta poate fi normal sau să releve existența unor smulgeri osoase); • În poziții forțate, pentru a aprecia lărgirea spațiului articular, din cauza rupturii ligamentare, la gleznă sau genunchi). • RMN; • Artrografie (opacă sau gazoasă).
Evoluție
Entorsele simple, fără ruptură ligamentară completă, se vindecă în 3 săptămâni, cu recuperare funcțională completă. Entorsele grave, cu rupturi capsuloligamentare importante, precoce și corect operate, urmate de o bună recuperare funcțională duc, de asemenea, la rezultate funcționale foarte bune. Când însă leziunea ligamentară n-a fost corect tratată, evoluția poate să fie nefavorabilă, lăsând o articulație dureroasă, care face hidartroze și entorse repetate și care produce o amiotrofie definitivă. Sechelele pot să fie deosebit de invalidante, cu persistența tulburărilor vasomotorii (cianoză tegumentară, edem dur, atrofie cutanată și musculară, osteo- poroză) și instabilitate articulară cronică, care poate să determine artroza. Primul ajutor Imediat după producerea unei entorse ușoare, pe zona afectată se aplică un pachet de gheață pentru a limita tume- facția și se utilizează bandaje elastice sau feșe compresive, iar membrul afectat trebuie ridicat. Gheața nu trebuie lăsată prea mult timp, deoarece poate afecta țesuturile. Controlul medical este absolut obligatoriu.
Tratament
Tratamentul entorselor recente trebuie să realizeze: • Blocajul imediat al reacțiilor vasomotorii nocive, prin infiltrații anestezice care calmează și durerea; • Tratamentul leziunii ligamentare propriu-zise prin metode ortopedice sau chirurgicale; • Combaterea amiotrofiei prin reeducare musculară bine condusă. Tratamentul leziunii ligamentare propriu-zise implică fie tratamentul ortopedic, fie cel chirurgical, în funcție de gravitatea lezională. • Imobilizarea în aparat ghipsat favorizează calmarea durerilor, resorbția edemului, blocajul reacției vasomotorii și cicatrizarea ligamentelor. Imobilizarea în aparat ghipsat este suficientă pentru entorsele la care stabilitatea articulară nu este total compromisă. • În cazurile de entorse grave, cu instabilitate articulară prin leziuni capsuloligamentare, la persoane tinere, sportive, este mai indicat, pentru articulația genunchiului și uneori a gleznei, tratamentul chirurgical. Entorsa ușoară: Adult sportiv, tânăr: • Infiltrație locală cu novocaină și hidrocortizon, pentru a întrerupe cercul vicios al tulburărilor vasomotorii; • Imobilizare cu fașă elastică; • Tratament fizioterapic; • Întreruperea activității sportive 7-10 zile și apoi reluarea ei progresivă; Adult, fără activitate sportivă: • Imobilizare în aparat ghipsat 14 zile. Entorsa medie: • Imobilizare ghipsată timp de 21-30 de zile; • Contracții musculare izometrice în timpul imobilizării; • Tratament fizic, tratament de recuperare (după suprimarea imobilizării);
- Reluarea progresivă a activității. Entorsa gravă: • Tratament conservator, cu imobilizare timp de 4-6 săptămâni; • Tratament chirurgical (de preferat). Entorsa de gleznă Entorsele de gleznă sunt cele mai frecvente entorse, ele reprezentând 50% din totalul entorselor; dintre acestea, peste 80% reprezintă entorse laterale de gleznă. Entorsa laterală de gleznă Entorsele laterale de gleznă reprezintă cele mai frecvente leziuni musculo-scheletale. Stabilitatea articulației. Glezna este stabilizată lateral de 3 ligamente discrete: 1) Ligamentul talofibular anterior 2) Ligamentul calcaneofibular 3) Ligamentul talofibular posterior Mecanismul tipic al leziunii – inversiunea. Leziunile ligamentului lateral apar prin inversiunea piciorului.
Clasificarea entorselor de gleznă • Gradul I – Ruptură parțială ATFL sau CFL
- Gradul II – Ruptură completă ATFL, CFL intact • Gradul III – Ruptură completă a ATFL și CFL Deoarece în entorsele de gleznă pot fi implicate mai multe ligamente, acest sistem de clasificare este mai util decât cel utilizat în leziunile sportive, care se raportează la un singur ligament. În clasificarea comună, avem: • Gradul I – Întinderea de ligament fără rupturi macroscopice • Gradul II – Ruptură macroscopică parțială • Gradul III – Ruptură completă a ligamentului Aproximativ 50% dintre entorsele de gleznă sunt rupturi izolate ale ATFL și 25% sunt rupturi combinate ale ATFL și CFL. Restul sunt combinații de rupturi complete sau parțiale. Diagnostic. Un diagnostic poate fi pus mai corect la 5 zile de la traumatism decât în primele 48 de ore. Există 3 teste pentru a determina instabilitatea gleznei: 1. Testele de stres în inversiune și eversiune 2. Testul de stres anteroposterior (semnul sertarului anterior) 3. RMN Testele de stres se folosesc atât în instabilitatea acută, cât și în cea cronică. Ele trebuie să demonstreze clar o difer- ență semnificativă între glezna normală și cea bolnavă pentru a fi considerate ca diagnostic. Testele de stres în inversiune și eversiune. Testul de stres în inversiune se face cu glezna flectată plantar. Se stresează ambele glezne și o talar tilt peste 8-10 grade indică rupturi laterale ligamentare semnificative.
Examenul fizic. Una dintre chei în diagnosticul entorselor de gleznă este palparea cu acuratețe. ATFL este situat anterior și proximal față de vârful maleolei fibulare. Echimoza se dezvoltă în primele zile. Investigații Radiografia de rutină nu este necesară, dacă nu se suspicionează o fractură sau o leziune sindesmotică la examenul clinic. Când se suspicioneză o fractură de fibulă (cea mai comună problemă clinică), radiografiile de rutină sunt: • Gleznă incidentă antero-posterioară, ușoară dorsiflexie a gleznei; • Gleznă profil (medial lateral), ușoară dorsiflexie a gleznei, centrată imediat deasupra maleolei mediale; • Morteză (oblic internă), cu glezna în rotație internă de 15-20 grade, cu dorsiflexia gleznei; O ruptură a sindesmozei este suspicionată în prezența unei deplasări laterale a talusului (peste 6 mm; comparație cu glezna contralaterală) sau a unui spațiu tibiofibular mărit. Fractura prin avulsie a vârfului fibulei se prezintă cu margini ascuțite, jagged, spre deosebire de situația frecventă a oaselor sesamoide sau accesorii. Alte radiografii • radiografie de picior oblic internă (medială), cu marginea laterală a piciorului ridicată la 30 de grade. Fractură de bază de metatarsian V (suspiciune);
- radiografia anteroposterioară în rotație internă, dacă se suspicionează o ruptură de retinacol peronier. Primul ajutor Se așază persoana accidentată pe spate, cu piciorul ușor ridicat pe o cutie de aproximativ 30 de cm, într-o poziție cât mai confortabilă. Dacă avem gheață la dispoziție, se pun mai multe cuburi într-o pungă de plastic, care se îmbracă apoi într-un prosop subțire, astfel încât gheața să nu vină în contact direct cu pielea. Se imobilizează glezna printr-un bandaj elastic (sau o fașă de tifon). Dacă este posibil, se confecționează niște atele din lemn sau un carton mai gros, cu care este bine să protejăm glezna. Dacă nu, bandajarea și imobilizarea gleznei sunt suficiente. Trebuie avut grijă ca bandajul să nu fie foarte strâns, pentru a nu apărea probleme circulatorii; în cazul în care în aproximativ 15 minute de la bandajarea zonei aceasta se învinețește, se slăbește bandajul. Persoana accidentată trebuie transportată la spital pentru o consultație la un medic ortoped; ea trebuie ajutată să se deplaseze, fără a pune piciorul pe sol. Tratament Fără îndoială, încărcarea precoce și tratamentul funcțional reprezintă tratamentul de elecție în entorsele de gradul I și II. În entorsele de gradul III însă, numeroase investigații au comparat rezultatele după tratamentul chirurgical sau aparat ghipsat cu tratamentul funcțional și ele au arătat, în general, că nu există nicio diferență între aceste 3 tipuri de tratament, indiferent de gradul leziunii ligamentului lateral. În concluzie, tratamentul primar al tuturor leziunilor de ligament lateral al gleznei, indiferent de gradul lor, constă în încărcare precoce a piciorului și tratament funcțional. Aceasta înseamnă că, dacă poate fi stabilit diagnosticul de leziune a ligamentului lateral, aparent nu mai sunt necesare investigații suplimentare pentru a diagnostica precis gradul leziunii (I, II sau III). Programul de tratament funcțional Principalele obiective ale programului de tratament sunt: 1) Vindecarea completă și anatomică a ligamentului; 2) Mobilitate completă și nedureroasă; 3) Putere peronieră normală; 4) Proprioceptivitate normală. Faza 1: 0 la 48 ore Obiectiv. Rupturile ligamentare provoacă ruptura vaselor mici de sânge din zonă și astfel poate apărea foarte repede o sângerare profuză și tumefacție. Sângerarea și exudarea plasmei pot continua până la 48 de ore și de aceea țelul trata- mentului în această fază este de a minimiza sângerarea și tumefacția. Acesta poate fi atins prin aplicarea principiului RICE (rest, ice, compression and elevation).
Primul ajutor. Tratamentul la locul accidentului se face cel mai bine cu un pachet de gheață și o fașă elastică; aceasta trebuie aplicată repede și strâns după un examen preliminar. Testele de stres nu au relevanță în acest moment. Pachetul rece și presiunea trebuie centrate în jurul maleolei laterale și fașa trebuie lăsată pe loc în jur de 1 oră. Chiar dacă efectul rece durează 15-20 de minute, pachetul rece și fașa elastică produc o compresie bună a zonei afectate. După acest prim ajutor, principiile RICE pot fi implementate în mai multe feluri, iar agresivitatea programului de tratament depinde de motivația pacientului. În continuare este prezentat un program pentru pacienții bine motivați. Repaus. Repausul complet este recomandabil în primele 48 de ore; deplasarea trebuie evitată cât mai mult posibil, iar atunci se face cu 2 cârje, fără a pune piciorul în pământ. Gheață. Pachetele cu gheață/reci, cum sunt pachetele cu legume congelate sau apa de robinet rece care curge, sunt benefice. După acordarea primului ajutor, se recomandă crioterapia timp de 20-30 de minute la fiecare 3-4 ore (zi și noapte în primele 48 de ore). Compresie. Compresia trebuie aplicată continuu în primele 48 de ore, cu o fașă elastică aplicată cât de strâns poate pacientul suporta. În timpul acestei perioade, se recomandă scoaterea feșei elastice în timpul crioterapiei, dacă se folosește apă rece de la robinet sau pachete reci. Există sisteme foarte eficiente care combină crioterapia cu compresia, dar care pot fi prea scumpe pentru pacienții izolați. Ele trebuie luate în considerare însă în cazul grupurilor de atleți. Poziție proclivă. Glezna trebuie ridicată deasupra nivelului inimii timp de 48-72 de ore. Din această cauză, deplasările trebuie reduse la minimum, chiar și cu cârje. Antiinflamatoare nesteroidiene. AINS sunt folositoare în primele 4-5 zile, ele diminuând durerea și permițând o recu- perare mai rapidă. Faza 2: 48 ore până la câteva zile Obiectiv. Scopul acestei faze este îndepărtarea tumefacției și recâștigarea mobilității normale, nedureroase. Ar trebui să nu mai existe sângerare, dar o oarecare tumefacție poate să reapară după efectuarea exercițiilor. Se recomandă de aceea terapia RICE după fiecare sesiune de exerciții, utilizând fașa elastică atât timp cât persistă tumefacția. Sechelele entorselor de gleznă. Sechelele entorsei de gleznă (instabilitate, durere, tumefacție, redoare sau slăbiciune musculară) nu survin mai frecvent în cazul tratamentului funcțional decât în cazul tratamentului chirurgical sau imobi- lizarea în aparat ghipsat. Reconstrucția chirurgicală secundară sau repararea întârziată a ligamentelor rupte se poate face la ani distanță față de momentul rupturii și rezultatele sunt la fel de bune ca și după o reparare primară.
Luxațiile
Prin luxație se înțelege deplasarea extremităților osoase ale unei articulații, antrenând o modificare permanentă a raporturilor lor. Când pierderea raportului este totală, luxația este completă, iar dacă extremitățile articulare rămân parțial în contact, luxația este denumită incompletă sau subluxație. În raport cu vechimea leziunii, se disting luxațiile traumatice recente, luxațiile vechi și luxațiile recidivante. Luxațiile recente
Etiologie.
Mecanism de producere Frecvența luxațiilor recente este mai mică decât a fracturilor, în medie o luxație la 8-10 fracturi, luxațiile membrului toracic fiind mai frecvente decât cele ale membrului pelvian. Sexul masculin este de 3-4 ori mai frecvent lezat decât cel feminin. Traumatismul este cauza determinantă și poate să acționeze direct, în căderile pe articulație, dar mai frecvent indirect, când forța este transmisă prin brațul de pârghie la distanță.
Simptomatologie
Durerea este variabilă ca intensitate: acută în momentul luxației, ea devine treptat mai atenuată și mai difuză. Impotența funcțională este completă la început, apoi se diminuează treptat. Deformarea regiunii articulare este semnul major al oricărei luxații a unei articulații superficiale, în vreme ce atitudinea vicioasă constituie semnul de probabilitate al luxației unei articulații profunde. Atitudinea vicioasă a membrului constituie al doilea semn obiectiv al luxației și este caracteristică pentru fiecare luxație. Examenul radiologic este obligatoriu și permite diagnosticul fracturilor asociate, precum și importanța leziunilor.
Tratament
Tratamentul unei luxații este o urgență. El cuprinde trei timpi principali: reducerea, contenția și recuperarea funcției. Reducerea trebuie făcută în primele ore care urmează luxației, căci este mai ușoară în absența tumefacției, pune la adăpost pe bolnav de complicațiile imediate, de ischemie și, mai ales, previne complicațiile invalidante (paralizia sciatică totală și definitivă sau necroza ischemică a capului femural, în luxația șoldului). Menținerea reducerii se face de obicei într-un aparat ghipsat, cu un bandaj moale sau printr-o extensie continuă (în luxațiile șoldului). Recuperarea funcțională implică reluarea mișcărilor active, de îndată ce imobilizarea a fost înlăturată.
Luxațiile vechi
Luxațiile vechi sunt de obicei ireductibile și se tratează chirurgical. Nu toate luxațiile vechi trebuie reduse; în unele situații, mai ales la bătrâni, adaptarea la luxație poate să fie suficient de bună pentru a folosi membrul, iar durerea mult atenuată. În astfel de situații, tratamentul chirurgical nu se indică decât dacă există convingerea unui rezultat mai bun.
Luxațiile recidivante Se caracterizează prin re-producerea lor cu mare ușurință, din ce în ce mai des, după traumatisme minime.
Tratament. Luxațiile recidivante se tratează chirurgical.
Fracturile
Fractura reprezintă o întrerupere completă sau incompletă a continuității osoase, cu sau fără deplasarea frag- mentelor osoase. Dacă tegumentul care acoperă focarul de fractură rămâne intact, este vorba de o fractură închisă;
Dacă tegumentul care acoperă focarul de fractură rămâne intact, este vorba de o fractură închisă; dacă la nivelul tegumentului, în raport direct sau indirect cu focarul de fractură, există o soluție de continuitate (plagă), este vorba de o fractură deschisă, expusă la contaminare sau infecție. Uneori, fractura se produce în urma unui traumatism de mai mică importanță, care acționează asupra unui os fragilizat printr-o suferință anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă, osteită etc.). Între fracturile scheletului, fracturile oaselor membrelor ocupă poziția principală. Fracturile membrelor inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile gambei. Actualmente se constată o incidență crescută a fracturilor de coloană vertebrală, bazin și a fracturilor costale, în principal prin creșterea exponențială a accidentelor de circulație. Fracturile survin cu precădere la bărbați, la vârsta adultă. La bătrâni, fracturile sunt mai frecvente la femei, din cauza osteoporozei de cauză endocrină (postmenopauză). La copii fracturile apar mai rar, datorită elasticității mai mari a osului și a unei mase musculare mai slab reprezentate, care nu este responsabilă de contracțiile bruște mai puternice ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la adult. Ca mecanism de producere, fracturile pot fi împărțite în trei mari grupe: • Fracturi ale oaselor sănătoase – cele mai recente, determinate de un accident traumatic; • Fracturi de oboseală – din cauza unor încărcări mecanice repetate ale oaselor la limita superioară de elasticitate; • Fracturi ale oaselor patologice (denumite încă, impropriu, și fracturi patologice) – în care încărcările sunt normale, dar rezistența mecanică a osului este mult slăbită. De aceea este foarte important să se studieze terenul pe care se produce fractura, în aparență banală, evitând astfel numeroase dezamăgiri și erori în tratamentul și prognosticul acestei leziuni.
Frecvență. Frecvența fracturilor este deosebit de mare, mai ales în condițiile vieții moderne. Fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor și sunt de 10 orimai frecvente decât luxațiile. Această frecvență crește în mod deosebit în cazuri de catastrofe, războaie, accidente de circulație.
Vârsta.
Fracturile se întâlnesc la toate vârstele, dar frecvența cea mai mare se situează între 20 și40 de ani. La copii frecvența lor este mai mică, dacă le raportăm la numărul mare de traumatisme pe care aceștia le suferă. Aceasta se explică prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului și prin masa musculară mai redusă. În schimb decolarea epifizară este mai obișnuită. La bătrâni, fractura se produce și după un traumatism mai puțin violent, din cauza fragilității particulare a osului prin osteoporoză.
Clasificări. În raport cu nivelul la care acționează agentul traumatic, fracturile pot fi: 1. Fracturi directe. Fractura se produce la nivelul la care acționează forța reprezentată prin zdrobire, compresie sau șoc violent. Acestea sunt fracturile din marile accidente care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puțin grave ale părților moi. 2. Fracturi indirecte. Fractura se produce în alt loc decât cel în care a acționat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase.
Anatomopatologic, fracturile se împart astfel:
- Fracturi incomplete, care se observă mai ales la copii, din cauza elasticității osului și a grosimii periostului; este clasica fractură în lemn verde.
- Fracturi complete, care pot fi cu deplasare sau fără deplasare. Leziunile părților moi Prin acțiunea agentului traumatic, părțile moi din jurul focarului de fractură pot fi lezate, ceea ce va avea o influență capitală în prognosticul și evoluția fracturilor. Pielea poate fi contuzionată sau secționată prin acțiunea agentului traumatic sau poate să fie înțepată de vârful as- cuțit al unui fragment osos. Alteori, prin deplasarea și nereducerea la timp a fracturii, pielea poate să fie întinsă ca pe un căluș și se necrozează secundar. Mușchii sunt frecvent lezați prin contuzie sau deșirare de către fragmentele fracturare. Periostul este de obicei rupt, decolat pe diafiză și uneori se interpun lambouri periostice între fragmentele osoase, ducând la întârzieri de consolidare. Vasele mici sau mari pot să fie contuzionate, înțepate sau sfâșiate de către fragmentele osoase. În cazul ruperii vaselor mici se formează un hematom local, dar, când este rupt un vas mare, poate să aibă loc o sângerare importantă, care să amenințe viața bolnavului. Nervii pot să fie și ei lezați prin contuzionare, înțepare sau rupere. Leziunile nervoase pot să meargă de la simpla întrerupere funcțională (neuropraxie), la zdrobire cu păstrarea continuității tecilor Schwann (axonotmesis) sau la secționarea completă a nervului (neurotmesis). Articulația poate să fie lezată direct prin traiectul de fractură ce se prelungește spre nivelul său sau prin înțepare cu un fragment osos. În sfârșit, în politraumatisme, viscerele pot fi lezate, ceea ce complică grav evoluția fracturilor.
Simptomatologie
Semnele locale de fractură se împart în semne de probabilitate și semne de siguranță.
Semnele de probabilitate sunt importante și trebuie cercetate atent. • Durerea fracturară este foarte vie, într-un punct fix și este exacerbată prin mobilizarea fragmentelor. • Echimoza în fracturi, când segmentul osos este acoperit de mase musculare, apare tardiv și uneori la distanță, prin propagare, sângelui de-a lungul tecilor musculare. • Deformarea regiunii este un semn clinic de valoare și este produsă deplasarea fragmentelor. El poate să fie însă înșelător, când deformarea este situată la o articulație luxată sau este cauzată de un hematom mare. • Scurtarea regiunii are valoare diagnostică mare dacă se produce între cele două extremități articulare; este înșelătoare dacă se produce în vecinătatea unei articulații care poate să fie luxată.
- Impotența funcțională este un semn frecvent întâlnit în fracturi, dar poate să fie găsită și în contuzii sau în luxații. Semnele de siguranță au o valoare mai mare pentru diagnostic, însă ele trebuie evaluate cu grija de a nu agrava lezi- unile. • Mobilitatea anormală, prezentă în fracturile complete, poate să lipsească în fracturile incomplete. • Crepitația osoasă se percepe odată cu mobilitatea anormală. Ea nu trebuie confundată cu crepitația fină a cheagurilor hematomului. • Întreruperea continuității osoase, apreciată prin palpare, constitui, un semn prețios. Fractura transversală a rotulei sau fractura cu deplasare a olecranului oferă prilejul de a pune în evidență acest semn. • Netransmiterea mișcării de-a lungul unui os este un semn de fractură completă. • Examenul radiografic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune în evidență o fractură, cu condiția unei bune execuții tehnice. El trebuie făcut sistematic, înaintea oricărei tentative de reducere, și, pentru a fi complet în aprecierea impor- tanței deplasărilor, el trebuie să fie efectuat cel puțin din două incidențe. Evoluție În evoluția fracturilor se vor privi fenomenele legate de vindecarea focarului de fractură, precum și răsunetul pe care îl are traumatismul osos asupra țesuturilor vecine. În mod obișnuit, fractura evoluează către sudura extremităților fracturate printr-o formație denumită calus. Formarea calusului trece prin mai multe faze:
- Faza hemoragică și hiperemică (faza pseudoinflamatorie). Imediat după fractură apare un revărsat sangvin care se întinde între fragmentele osoase și țesuturile vecine. Acest revărsat sangvin suferă procesul de coagulare astfel încât el apare alcătuit în parte din sânge, în parte din cheaguri. În jurul său are loc o reacție inflamatorie aseptică, aceasta fiind caracterizată prin edem, vasodilatație, transsudat seros, întinzându-se departe de focarul de fractură. Țesutul conjunctiv al periostului, al măduvei și al țesuturilor vecine suferă un proces de întinerire, devenind un țesut conjunctiv de tip mezenchimal, care invadează progresiv și destul de rapid hematomul.
2. Faza calusului fibros. Celulele conjunctive nediferențiate care au invadat hematomul se multiplică și se transformă în celule formatoare de os (osteoblaste) și de cartilaj (condroblaste) sub influența factorilor diverși de natură vitaminică, hormonală, mecanică. Acest țesut de neoformație duce la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, în interiorul căruia se găsesc și insule de țesut cartilaginos. Concomitent cu această proliferare și metaplazie celulară are loc o dez- voltare importantă a rețelei vasculare a calusului, care asigură nutriția celulelor. 3. Faza calusului osos primitiv. Către a treia săptămână de evoluție, calusul fibros începe să se mineralizeze, apărând un calus osos primitiv cu trabeculație dezordonată. Treptat, printr-un proces de resorbție și apoziție osoasă, calusul osos primitiv suferă un lung proces de remodelare, care duce la înlocuirea țesutului osos primitiv prin țesut osos lamelar. Aspect clinic Dinamica consolidării focarului de fractură se poate aprecia și pe baza aspectelor clinice.
În prima fază se constată semnele unei reacții pseodoinflamatorii, manifestate prin creșterea temperaturii locale și uneori a celei generale, aspect ușor eritematos al pielii, edem și tumefiere globală a segmentelor de membru. Frag- mentele sunt mobile. După 12 zile aceste fenomene pseudoinflamatorii se atenuează, iar fragmentele rămân mobile unul față de celălalt. După 3 săptămâni fragmentele încep să țină unul de celălalt, mobilitatea dispare progresiv, iar temperatura locală începe să scadă și să se apropie de cea a segmentului sănătos. Consolidarea fracturii se apreciază clinic prin: • Perceperea calusului la palpare; • Dispariția durerii în focar; • Dispariția impotenței funcționale.
În urma fracturii și legat de procesul de vindecare a acesteia, se produc o serie de tulburări la nivelul celorlalte țesuturi vecine.
Tulburări locale Musculare. Fractura se însoțește de atrofie musculară, chiar dacă nu este imobilizată; ea este accentuată când membrul este imobilizat și foarte redusă când se instituie precoce tratamentul funcțional de recuperare. Articulare. Articulațiile supra- și subiacentă focarului de fractură sunt sediul unui revărsat sinovial precoce. Modi- ficările articulare cele mai importante apar însă tardiv, sub forma redorii, care poate să meargă până la anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare și poate să fie prevenită prin mobilizarea precoce a articulației. În acest scop, trebuie evitate imobilizările prelungite în aparate ghipsate. De aici rezultă superioritatea osteosintezei ferme în tratamentul fracturilor, întrucât, nefiind nevoie de imobilizare ghipsată, permite reluarea precoce a mișcărilor articulare. Circulatorii. În primele zile de fractură se instalează un edem care cuprinde tot membrul și care cedează în circa două săptămâni; în acest moment se poate aprecia clinic topirea masei musculare. După scoaterea aparatului ghipsat la membrul inferior și reluarea mersului, se produce o reapariție a unui edem tranzitoriu, care cedează după câteva zile. Alteori, acest edem, persistent și el, traduce tulburări vasomotorii determinate de tromboza venelor profunde.
Tulburări generale Din cauza interdependenței strânse a osului cu celelalte aparate și sisteme din organism, repararea fracturii pune în joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare să constituie o veritabilă boală care se însoțește de tulburări generale: insomnie, oboseală, anorexie, creșterea temperaturii.
COMPLICAȚIILE FRACTURILOR
Complicații locale imediate
Fractura deschisă. Comunicarea focarului de fractură cu exteriorul se poate face printr-o plagă produsă din afară de către agentul vulnerant. În acest caz plaga este mare, adesea anfractuoasă, cu corpi străini incluși și practic infectată. Alteori, comunicarea focarului cu exteriorul se face dinăuntru, prin înțeparea pielii și a țesuturilor moi de către unul dintre fragmentele osoase, cu ocazia mobilizării imprudente a fragmentelor sau în urma unei tentative de reluare a mersului, imediat după accident. În aceste cazuri plaga este punctiformă și fractura poate să fie considerată neinfectată. Comunicarea focarului de fractură cu exteriorul face ca hematomul fracturat să se scurgă (și prin asta se întârzie procesul de vindecare), iar, pe de altă parte, se deschide poarta pentru infecție. Infectarea focarului de fractură perturbă în mod grav procesul de consolidare, ajungându-se la osteită și pseudartroză. Leziunile nervoase. Deosebit de expuși la traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat la nivelul șanțului de torsiune al humerusului, nervul sciatic popliteu extern (la nivelul gâtului peroneului) și nervul median, la plica cotului. Asocierea leziunii nervoase la fractură impune, din punct de vedere terapeutic, intervenția chirurgicală. Leziunile vasculare duc la hemoragii mari prin ruperea unor vase importante, cu instalarea unor anemii grave. Ischemia. Membrele pot să fie private, din cauze diverse, de circulația sangvină într-un mod mai mult sau mai puțin important. 1. Ischemia cutanată duce la formarea escarelor care, în momentul desprinderii, deschid focarul de fractură și produc in- fectarea ei secundară. De obicei, aceste escare se produc prin apăsarea aparatului ghipsat asupra eminențelor osoase (maleole, călcâi, creste iliace) și pot să fie evitate printr-o atentă aplicare a ghipsului. 2. Când ischemia este întinsă și mai accentuată se produce gangrena membrului. Trombozele venoase sunt cunoscute ca edemele cronice ale membrelor, după scoaterea aparatelor ghipsate de imobilizare a fracturilor. Frecvența complicațiilor trombotice la nivelul membrului pelvian este mai mare la persoanele în vârstă și la cei cu deficiențe cardiace. Interpunerea de părți moi. Prin deplasarea fragmentelor fracturare, între acestea se pot așeza părți moi (mușchi, aponevroze, periost, tendoane), care vor favoriza instalarea pseudartrozei.
Complicații locale tardive
Calusul vicios se întâlnește când fractura nu a fost corect redusă sau când deplasarea s-a reprodus sub aparatul ghipsat. Deși fractura s-a vindecat, ea s-a vindecat prost și va avea efecte biomecanice la distanță, cu favorizarea instalării leziunilor artrozice. Chiar și calusurile aparent bine tolerate, în timp duc la deteriorarea articulațiilor adiacente și la instalarea artrozei. Pentru a preveni apariția calusului vicios la fracturile tratate ortopedic este necesar controlul repetat, clinic și radiologic. Aceste controale repetate pot evita și alte complicații, cum ar fi pericolul ischemiei, printr-un ghips prea strâns, cu apariția edemului, precum și lărgirea aparatului ghipsat, cu deplasarea secundară a fracturii. De aceea apar uneori discuții cu managerul spitalului, care nu știe întotdeauna că în ortopedie, spre deosebire de chirurgia generală (unde după ce operezi un apendice nu mai e nevoie de control), în ortopedie este nevoie, și de aici și costurile mai ridicate. În cazul fracturilor instabile, care se deplasează sub ghips, nu este bine să facem mai multe tentative de reducere, deoarece riscăm să o transformăm în pseudartroză. Dacă se deplasează sub ghips, o operăm.
Întârzierea de consolidare poate să țină de o reducere imperfectă a fragmentelor sau de o contenție insuficientă a lor. Întârzierea de consolidare se recunoaște prin aceea că la mobilizarea focarului (care nu este consolidat în timpul în care normal ar fi trebuit să consolideze), bolnavul acuză dureri. De obicei, prelungirea termenului de imobilizare a fracturii într-un ghips bine executat, cu care bolnavul poate să meargă (pentru compactare), duce la consolidarea focarului. Întârzierea de consolidare este o stare tranzitorie, care poate să evolueze fie spre vindecare, fie spre pseudartroză. Pseudartroza este, dimpotrivă, o stare definitivă; fără intervenție chirurgicală, activitatea osteogenică este definitiv întreruptă. În aprecierea stării de pseudartroză, factorul timp nu poate fi invocat. Cel mai bun criteriu clinic este dispariția durerii din focar la mobilizarea fragmentelor. Pseudartrozele pot fi strânse sau laxe. Aproape toate pseudartrozelor sunt produse de greșeli de tratament: greșeli de reducere, greșeli de imobilizare, greșeli de tehnică chirurgicală.
Simptomatologie.
Unul dintre semnele importante ale pseudartrozei este mobilitatea în focar; mișcarea este de obicei nedureroasă. Uneori mișcarea anormală este foarte redusă sau chiar lipsește, ca în pseudartroza fibroasă strânsă. În aceste cazuri, numai examenul radiologic poate să pună diagnosticul. Tratamentul lor este numai chirurgical, fie prin abordarea directă a focarului și decorticare osteoperiostică urmată de imobilizare ghipsata sau osteosinteză și transformarea astfel a pseudartrozei într-o fractură recentă, fie la distanță, prin osteotomii de tip Pauwels, care transformă forțele de forfecare în forțe de compresie în focar. SAND sau osteoporoza posttraumatică sau sindromul Sudeck-Lerichese se instalează în urma fracturilor sau a entorselor. Evoluția acesteia este legată de factorul determinant, care este traumatismul, și de factori favorizanți, cum sunt cel psihic și cel endocrin (frecvent apare la nevrotici). Osteoporoza posttraumatic apare ca urmare a tulburărilor neuroreflexe simpatice care antrenează tulburările vasomotorii. Clinic, osteoporoza postraumatică se manifestă prin dureri permanente la încercările de mobilizare, atrofie musculară, tulburări vasomotorii (manifestate prin cianoză, răceală, hiperhidroză) și printr-un edem dur, situate pe fața dorsală a piciorului sau a mâinii.
Radiografic se constată o demineralizare intensă a oaselor mâinii sau ale piciorului, cât și a extremităților oaselor lungi din vecinătate. Această decalcificare este la început lacunară, cu alternanțe între zone osoase cu structură normală și zone în care orice structură dispare, dând oaselor un aspect pătat. Când decalcificarea este mai intensă, oasele apar transparente, iar pe alocuri dispar și contururile osoase. Tratamentul se adresează dezechilibrului vasomotor prin interceptarea arcului reflex prin infiltrații locoregionale sau blocaje ganglionare cu xilină. Pentru a favoriza formarea suportului proteic al osului și mineralizarea, se recurge la hormoni anabolizanți proteici, vitaminoterapie și fizioterapie. Kinetoterapia este valoroasă dacă este efectuată cu prudență și progresiv dozată. De asemenea sunt folosite tranchilizantele, persoanele fiind adesea emotive, chiar nevrotice.
Tratamentul fracturilor
Obiectivul principal al tratamentului fracturilor îl constituie restabilirea funcției și pe cât posibil a formei membrului. De aceea, tratamentul trebuie să realizeze: • Reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor osoase în poziția lor anatomică; • Imobilizarea fracturii, adică menținerea fracturii în poziție de reducere, până la consolidare; • Restaurarea funcției. Tratamentul fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale, în funcție de particularitățile fracturii și ale pacientului. Tratamentul ortopedic realizează reducerea și imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde. Reducerea este necesară ori de câte ori există o deplasare a fragmentelor osoase. Ea se face sub anestezie (locală, regională sau generală), pentru a suprima durerea și a obține o relaxare musculară. Reducerea poate fi: – Manuală, prin manipularea fragmentelor – realizată de obicei sub tracțiune extemporanee. Tracțiunea extemporanee (căreia i se opune o contraextensie realizată de un ajutor) trebuie să fie progresivă, de durată (câteva minute) – Instrumentală, cu ajutorul extensiei transscheletice.
Extensia poate fi extemporanee (pe masa ortopedică, de exemplu), urmată de imobilizare, sau poate fi continuă, asigurând progresiv reducerea și în același timp imobilizarea până la stabilizarea focarului și începutul formării unui calus. Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizează prin: • Aparate ghipsate circulare sau atele ghipsate. • Rășini impregnate cu fibră de sticlă, care reprezintă metode mai moderne de imobilizare; • Diferite bandaje moi, mai ales pentru membrul toracic. Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile în care tratamentul ortopedic nu este capabil să obțină reducerea sau să o mențină (fracturi ale ambelor oase ale antebrațului, de exemplu), sau în cazul eșecului tratamentului chirurgical. Reducerea sângerândă (cu focar deschis) are dezavantajul că transformă o fractură închisă într-o fractură deschisă, deschizând uneori poarta infecției (în pofida măsurilor de asepsie). În plus, prin evidențierea fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, se accentuează devascularizarea acestor fragmente, lucru ce poate întârzia sau chiar împiedica consolidarea. Ea are însă avantajul unei reduceri anatomice a fracturii.
Bibliografie
- Ortopedie și traumatologie pentru asistenți medicali, Monica Moldoveanu și Marius Niculescu